Inscription pour Le Relais/ Registration for Le Relais

Veuillez s'il vous plaît remplir un formulaire par enfant/ Please, fill out one registration per child.

1Information sur l'enfant > 2Informations parent/ tuteur > 3Contact en cas d'urgence > 4Consentement > 5Autorisation carte de crédit
Êtes-vous membre?

Êtes-vous membre? Oui/ Yes Non/ No

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Prénom et nom de l'enfant : Prénom et nom de l'enfant : First Last
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Âge de l'enfant :

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Date de naissance : Date de naissance : / MM / DD YYYY

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Nom de l'école fréquenté :

Name of school :
Désirez-vous que ce soit à cette école que votre enfant fréquente le Relais? Si non, inscrivez quelle école vous souhaitez:

Do you want this school that your child attends the Relais? If not, register which school you want:
Votre enfant a-t-il des allergies ou problèmes de santé?

Votre enfant a-t-il des allergies ou problèmes de santé? Oui/ Yes Non/ No

Does your child have allergies or health problems?/ Does your child have allergies or other health problems?
Si oui, lesquels ? Si l'enfant souffre d'allergies anaphylactique, remplir le formulaire s.v.p.

If so, which ones? If the child suffers from anaphylactic allergies, please fill out the form.
Est-ce que votre enfant prend des médicaments?

Est-ce que votre enfant prend des médicaments? Oui/ Yes Non/ No

Does your child take medication ?
Est-ce que l’enfant est dans le programme de l’enfance en difficulté (un à un)?

Est-ce que l’enfant est dans le programme de l’enfance en difficulté (un à un)? Oui/ Yes Non/ No

Is your child in the one-on-one program?
J’autorise le Centre culturel La Ronde Inc. à utiliser des photos de mon enfant à des fins publicitaires (site web,Facebook/Facebook live):

J’autorise le Centre culturel La Ronde Inc. à utiliser des photos de mon enfant à des fins publicitaires (site web,Facebook/Facebook live): Oui/ Yes Non/ No
S'il vous plaît, n'oubliez pas que vous devez nous faire parvenir l'horaire de votre enfant CHAQUE semaine, soit du mercredi au mercredi avant 17h. Les services débutent le 30 août 2023.

Don't forget to send us your child's sample every week, Wednesday to Wednesday, before 5 p.m.. Services begin August 30, 2023.
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Inscrivez l'horaire de votre enfant s'il vous plaît :

Please, fill out your child's schedule :
Date à laquelle vous remplissez ce formulaire : Date à laquelle vous remplissez ce formulaire : / DD / MM YYYY

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Signature du parent ou tuteur de l'enfant :

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Parent or guardian signature :

Inscription pour Le Relais/ Registration for Le Relais

Inscription pour Le Relais/ Registration for Le Relais

S'il vous plaît, n'oubliez pas que vous devez nous faire parvenir l'horaire de votre enfant CHAQUE semaine, soit du mercredi au mercredi avant 17h. Les services débutent le 30 août 2023.

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